Raportare revendică

PASUL 1 - INREGISTRARE
1.Asigurat
* Vă rugăm să completați toate câmpurile obligatorii
Nume/Prenume*
Primul nume Nume de familie
Adresa*
Stradă + Adresă Oraș Cod postal Țară
Mobil*
E-mail Dvs.*

PASUL 2 - INREGISTRARE DAUNA
1. Informatie Dauna
Tipul Daunei*
Data Eveniment*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Data îmbolnăvirii*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Ora Eveniment*

Ora :

Minut
Locatia Eveniment*
Oraș Țară
Locație: în străinătate sau în țara natală*
Oraș Țară
Foto Avarie
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, gif, pdf.
Încarcă imagini cu factura medicală
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, gif, pdf.
Daune Materiale altele decat vehiculele A si B
- Da
- Nu
Vatamari chiar si minore
- Da
- Nu
Alți membri ai familiei bolnavi?
- Da
- Nu
Martori
- Da
- Nu
Date Contact Martori
Nume/Prenume, Adresa, Mobil, E-mail Dvs.
2. Informatii Sofer
Nume/Prenume*
Primul nume Nume de familie
Data Nasterii*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Număr permis de conducere*
Valabilitate Permis de Conducere
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Foto Permis de Conducere (ambele fete)*
Accepted file types: jpg, png, gif, pdf.
Informatii Contact*
Stradă + Adresă Oraș Cod postal Țară
Mobil*
E-mail Dvs.*
2.Descriere eveniment
Descrieti Evenimentul(Declaratie)
2. Descriere
Descrierea situației curente
3. Informatii vehicul
Marca, Tip*
Marca, Tip*
Tara Inmatricularii*
Țară
Remorca*
- Da
- Nu
Remorca - Numar de inmatriculare
Remorca - Tara Inamtricularii
Țară
4. Descrierea Evenimentului
1.In stationare/ Oprit*
- Da
- Nu
2.La momentul plecarii/ Deschizand portiera*
- Da
- Nu
3.Intrand intr-o parcare*
- Da
- Nu
4. Lesind dintr-o parcare, loc privat, drum de pamant*
- Yes
- No
5. Lentrand intr-o parcare, loc privat, drum de pamant*
- Da
- Nu
6. Intrand in sensul giratoriu*
- Da
- Nu
7. Circuland in sensul giratoriu*
- Da
- Nu
8. Lovind spatele unui autovehicul in timpul deplasarii pe acelasi sens si pe aceeasi banda*
- Da
- Nu
9. Deplasandu-se in acelasi sens dar pe benzi de circulatie diferite*
- Da
- Nu
10. Depasind*
- Da
- Nu
11. Virand la dreapta*
- Da
- Nu
12. Virand la stanga*
- Da
- Nu
13. Mers inapoi*
- Da
- Nu
14. Intrand pe banda destinata pentru circulatia din sens opus*
- Da
- Nu
15. Venind din drepata (intr-o intersectie)*
- Da
- Nu
16. Neobservand indicatorul de prioritate sau lumina rosie a semaforului*
- Da
- Nu
17. Schita accident pe hartie sau foto
1. Schita drumului
2. Marcati cu sageata directia de deplasare a autovehiculelor A si B
3. Pozitia autovehiculelor la momentul impactului
4. Semne de circulatie
5.Numele strazilor/ drumurilor
Drop files here or

Accepted file types: jpg, gif, png, pdf.

PASUL 3 - INFORMATII DE ASIGURARE*
* see insurance certificate
Nume Companie Asigurari*
Numar Polita sau Carte Verde*
Numar Polita sau Carte Verde (NON UE)
Valabilitate Polita de la
Date Format: DD slash MM slash YYYY
pana la
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Sucursala (sau agentie, sau broker)
Email Asigurator
Prin prezenta imputernicesc CCN sa ma reprezinte pentru solutionarea daunei*
- Da
- Nu

Raportare revendică

Step 1 of 3 - INREGISTRARE

PASUL 1 - INREGISTRARE

1.Asigurat

PASUL 2 - INREGISTRARE DAUNA

1. Informatie Dauna

2. Informatii Sofer

2.Descriere eveniment

2. Descriere

3. Informatii vehicul

4. Descrierea Evenimentului

PASUL 3 - INFORMATII DE ASIGURARE*