formularz - CCN

About Us
Services
- Back
- Claims Corporation Benelux
  - Back
  - Regres & Incasso
News
Country Offices
- Back
- Denmark
- România
- Polska
Partners
Contact

Request a survey
Submit your claim
Login

About Us
Services
- Claims Corporation Benelux
  - Regres & Incasso
News
Country Offices
- Denmark
- România
- Polska
Partners
Contact

It can't be played in your browser. Download

Zgłoś swoje roszczenie

Step 1 of 3 - REJESTRACJA

33%

KROK 1 – REJESTRACJA
1. Ubezpieczony/Ubezpieczający
* Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola
Nazwa*
Imię Nazwisko
Adres*
Adres (ulica i numer domu) Adres (numer lokalu) Miasto Województwo/Region Kod pocztowy Country
numer telefonu komórkowego*
adres e-mail*

KROK 2 – PRZEDSTAW SWOJE ROSZCZENIE
1. Informacje o szkodzie
Rodzaj szkody*
Data zdarzenia*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
data zachorowania*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Czas zdarzenia*

GG :

MM
Miejsce zdarzenia*
Miasto Kraj
Miejsce zdarzenia: kraj zamieszkania czy zagranica*
Miasto Kraj
Prześlij zdjęcia dokumentacji medycznej
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, gif, pdf.
Szkody materialne inne niż w pojazdach A i B
- Tak
- Nie
Urazy, nawet jeśli niewielkie
- Tak
- Nie
Zachorowania członków rodziny
- Tak
- Nie
Świadkowie zdarzenia
- Tak
- Nie
Dane kontaktowe świadków zdarzenia
Nazwa, ulica i numer domu, numer telefonu komórkowego
2. Informacje o kierowcy
Nazwa*
Imię Nazwisko
Data urodzenia*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Numer prawa jazdy*
Data ważności prawa jazdy
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Prześlij zdjęcie prawa jazdy (obie strony)*
Accepted file types: jpg, png, gif, pdf.
Informacje kontaktowe*
Adres (ulica i numer domu) Miasto Województwo/Region Kod pocztowy Country
numer telefonu komórkowego*
Adres e-mail*
2. Opis zdarzenia
Opisz sytuację podczas zdarzenia
2. Opis
Opis zdarzenia
3. Informacje o pojeździe
Marka, typ*
Numer rejestracyjny*
Kraj rejestracji*
Kraj
Przyczepa*
- Tak
- Nie
Przyczepa - Numer rejestracyjny
Przyczepa - Kraj rejestracji
Kraj
4. Opis sytuacji
1. Podczas postoju*
- Tak
- Nie
2. Opuszczanie miejsca parkingowego / otwieranie drzwi pojazdu*
- Tak
- Nie
3. Wjazd na parking*
- Tak
- Nie
4. Opuszczając miejsce parkingowe, teren prywatny, pas ruchu*
- Tak
- Nie
5. Wjeżdząjąc na parking, teren prywatny, pas ruchu*
- Tak
- Nie
6. Wjeżdżając na rondo*
- Tak
- Nie
7. Poruszając się po rondzie*
- Tak
- Nie
8. Uderzenie w tył innego pojazdu poruszającego się po tym samym pasie ruchu i w tym samym kierunku*
- Tak
- Nie
9. Poruszając się w tym samym kierunku, ale po innym pasie ruchu*
- Tak
- Nie
10. Wyprzedzanie*
- Tak
- Nie
11. Skręcajac w prawo*
- Tak
- Nie
12. Skręcając w lewo*
- Tak
- Nie
13. Cofanie*
- Tak
- Nie
14. Zmiana pasa ruchu przeznaczonego do poruszania się w przeciwnym kierunku*
- Tak
- Nie
15. Z prawej strony (na skrzyżowaniu)*
- Tak
- Nie
16. Nie zauważono znaku pierwszeństwa lub czerwonego światła*
- Tak
- Nie
17. Naszkicuj wypadek drogowy na papierze, zrób zdjecie i załaduj
Wskazać
1. układ drogi
2. strzałkami kierunek pojazdów A, B
3. ich pozycja w momencie uderzenia
4. znaki drogowe
5. nazwy ulic lub dróg
Drop files here or

Accepted file types: jpg, gif, png, pdf.

KROK 3 - INFORMACJE O UBEZPIECZENIU *
* patrz certyfikat ubezpieczenia
Nazwa Ubezpieczyciela*
Numer polisy ubezpieczeniowej lub Zielonej Karty*
Druk Polisy lub Zielonej Karty
Ważny od
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Ważne do
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Agent lub Broker ubezpieczeniowy
adres e-mail
Niniejszym udzielam CCN pełnomocnictwa do zgłoszenia mojego roszczenia w moim imieniu*
- Tak
- Nie

Δ

© Copyright 2016. All Rights Reserved, Claims Corporation Network B.V.